事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4C1A8F3ED8C8FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方では1回1錠となっていたが1回2錠服用しており、処方歴を確認すると1回2錠に増量されていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB4FDFD0AF9C5D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方日数を7日にしたが、薬袋には9日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A00B076D50F0CC8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方を発行時に依頼されたIDと患者名が違っていることに気が付かず、発行した。看護師が気が付き未然防止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H829CA70C35F7DEB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬服用続行の指示内容を取り違えた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911C6BA122C3CD51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散10mg1日3回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散20mg1日3回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E36C4EAD1AE43D7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が1回分ごとにBOXに分けている状態で薬剤室の持参薬確認の依頼があった。薬剤情報では用法が不鮮明であったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAD9A36DFD6B749
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時,持参薬があり.内服切れで,日勤リーダーから主治医へ処方を依頼する.持参薬鑑別表を見て処方をすると返事あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC96C066A2942B94
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新患。カンファタニンが処方され、薬を渡す際に、「他院薬と一緒に飲んで大丈夫か」と聞かれた。お薬手帳を渡され確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1D0FD8575DD359D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方のオーダーで80歳代の患者にケフラール細粒3g3×という処方が来た。高齢なのでカプセルが服用できないか...