事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4D22F9B0C45C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫(膠芽腫)の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A6C0F48DA428DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。2型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB0C249C232C68A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F025F8A93B5DCB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理を行っている患者であり残数チェックを行う。すると、渡ししている日にちまで数えると1錠多く残っている薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2072FBC9917FBD8B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
メチコバール500μg、オパルモン5μg、ウルソ100mg、ガナトン50μgを毎食後内服している患者。圧迫骨折...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252CC46F0AD3E251
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27FFBBF861C0E797
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イメンド内服指示入力がされた。患者へ確認すると、内服しておらず、1日遅れで内服していただいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C78BB24C86C7FE5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の巡回時に患者本人より、昨日の夕の内服薬を飲み忘れたと報告を受ける。内服は自己管理であり、配薬チェックや内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D56F72019106503
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログの注射実施時間間違い。左人工膝関節置換術後の患者。術後は食事量スライディングでヒューマログを食後打...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30AD2B5340F5DF0E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の血糖が低値であり主治医報告し、翌朝からインスリン(イノレット30R)が16単位から12単位へ変更となった。...