事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3709D1DDC43BF692
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始時より透析回路静脈ポートよりイントラリポスを接続したが、直ぐに少し抜けて点滴内容が漏れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3726EFE35F18C558
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤された処方薬の確認を怠り、指示にはないガスター注射液を混注してしまった。正しくは生食５０ｍｌ＋アロキシ＋ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6226C17E68149BAF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Ａは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B42B16D6C1735C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DAE1CB3E301709
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1.5時間経過時のコンソールonline自己診断にて密閉系漏れの異常が発生。手動にて再診断行ったが再現...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4BD857B943248FD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計算時装置設定に800g入力されていた。気づかないまま本日の除水計算をした。11時にドライウェ...
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