事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52715DB86506FB34
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の使用中点検で訪床した際、加湿器回路を使用しているにもかかわらず、加温加湿器の電源が入っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CD19B6119537F6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時インスリン自己注射針を回収し、毎回注射針を患者に手渡していた。当時患者本人を含め2名の患者のインスリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC55AFA92478494
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H712CD1134939C605
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
検温の際に横になるよう促したが、本人がそのままで良いと言ったため端座位で行っていたところ、少し傍を離れた際にベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82A5304648CE3B6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食の施行忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAE7AC729731183C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時30分に酸素を3L/minに増量。その後、5時に確認した時は3L/minのままであったが、日勤の初めの周り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDDE65EF77652DA5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
早産・新生児一過性多呼吸で入院。本日、哺乳性チアノーゼの評価の為、上部消化管造影検査が13時に入っていた(12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1EE76F346E0CE8A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療に必須の薬であったため、採血により炎症反応のチェックとCTによる画像変化の有無のチェックを緊急で行なった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7BBC419E8F702B2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜勤で緊急入院の患者。翌日に胃カメラを受けることになっていた。深夜看護師は、2時ごろ検査の指示を受け、食事一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD322EC9001BFE257
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病棟より同姓・同食事患者の食止め連絡あり。電話を受けた栄養士が誤って当該患者の食事を欠食にしてしまった。