事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EDE56BE820D5AE
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩの検査の為入室前に患者に質問しチェックリストに沿って行った。異常ないと入室し、検査を開始したら、脳動脈瘤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2261943272F0E5DD
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
一般撮影の依頼伝票が2枚に渡っていた。本来ならば2枚ともを読影に廻すところであるが、1枚で事足りるであろうと判...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DC74EF61C4456E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時半ごろ、ＭＲＩ検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、ＭＲＩ装置と接触し、装具の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E77AF28B09D7816
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸カメラ検査を透視室で行っていた。患者Aの検査が終了し、片付けを行っていた。患者Aが透視室から退出後、患者A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6828621EBCFD2BE3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝障害 腹痛で入院 MRCPで総胆管結石を疑う所見あり、乳頭拡張を行い胆管の掻きだしを行った。ENBDを留置。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7E8C5A16E4643E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3A588166379ACC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌術後、腹膜播種で両側水腎症になった患者で、約半年前にステント留置をされている。今日は３回目の交換日であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D14790C5E31314
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＭＲＩ検査を予定しており、検査室より次の順番で呼ぶとの連絡あり。看護師２名にてチェックリスト作成施行。作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92A8C833781C099
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査室に移動。指示簿で確認時、ＭＲＩの造影ありだったので造影剤の静脈注射だと思って施行した。その後、技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83BED94D168A279
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートから造影剤（オイパミロン３００シリンジ）を入れたところ、圧リミッターが作動。担当技師は検査室内にいた...
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