事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC56FBEF8DAD192
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F50DED3B7EFA1E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着し、経皮モニター観察を必要とする児を受け持っていた。日勤者から申し送りをもらった段階で、経皮モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3040527F67DF03F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
正午頃、「ケイツーシロップ０．２％１ｍＬ／包」１回分（１包）を調剤してリニア搬送した。１８：３０当直帯 病棟よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3341A8E6AAD8BD41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢１と４にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢３までナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B143BAC9CDD5C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬の名前、オーダー番号、一日量、回数の確認をした。水薬のボトルの１回量が２mlを確認し赤線をひいた（本来は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9C051F34EDB5C7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
調乳室にて患者のミルク（母乳）を手に取ったつもりが、他患児の強化母乳を手に取り、そのままダブルチェックをしにフ...
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