事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18165D0C500035E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より口頭指示を受け、21：30頃にアルブミナーを30ml/Hで開始した。PIMS上は指示が20/Hとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2980DC0A9353BD99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス20mg・生食50mlを5/hでスタートの指示がでる。受け持ち看護師は昼休憩に入るために、変わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A8BA10F09CC4BD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は気管内異物で入院され、喘鳴はあるが術前は自発呼吸で酸素投与はせずに酸素化は保てていた。異物除去術後は気道...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7505112184664034
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタ‐T４号輸液500ｍｌの中にノボ・ヘパリンが１２０００単位混注しているものを１０ｍｌ／ｈで滴下していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A643BE89A531B99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のメインの輸液はビーフリード500ml、アスパラK10ml混注のものであった。8時40分に前勤務者から申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC778DCD2D050D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室から21:45頃帰室。22時頃に麻酔科医がレスピの設定を行い、PEEPを3とした。設定の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB159B9A052DCCE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、胸腔ドレーン２本、CVルート挿入中の患者。CT出棟のため、ベッドを平らにしようと、看護師２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56DDB749D1785C5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者（間1床空きあり）の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
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