事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF43030C2098AE9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
心臓カテーテル検査にためのセルシン・ケタラール・5%ブドウ糖混合液をビューレットのルートに満たしているところで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308695F27826C17A
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
帯状疱疹にて緊急入院している患者であった。患者は糖尿病の既往があり、入院前より自己血糖測定、自己注射を施行して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45925323F73EC073
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
退院した患者の退院処方が残っていることに他看護師が気付き、退院処方の渡し忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478B44192FE58380
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
本日、経皮的ラジオ波焼灼療法予定の患者に対し、絶飲食で内服中止の指示であったが、配茶中止の指示をせずに飲水、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7044186985836F40
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
絶食中の患者から酸っぱいにおいがしたため、飲食の有無を確認したところ、梅干しを毎食事時に一粒ずつ摂取していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7204323101AB7826
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
処置室看護師が、「11:15点滴オーダー患者がPC上入力されているが、処置室に来ていない。」と。その後、一人泌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C96DED4FA6C56B7
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ワーファリン食に納豆が配膳されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83E665F5ED1880B5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼食、『かき揚げそば』だった。常食の麺つゆは『かけ汁』で、減塩食は『つけ汁』で提供予定だった。 しかし、減塩食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB21161EAC8789A72
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼食から、普通食・ハーフ+エプリッチへ変更の食事伝票が届いていたが、ハーフ+エプリッチに変更せず、普通食を提供...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE36DC938DFAC5C2B
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患児に朝食の配膳を行った際、オレンジジュースも一緒に配膳した。水分制限が700mlという認識はあったが、食事に...