事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4BEB314490092B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C59C7EE75EA53C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳのストレートハンドピースを使用中、ハンドピースの回転が悪くなり、ハンドピース自体が熱くなってしまった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C58B5FC21EA2757
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、手術を終えてリカバリーから帰室。酸素ボンベから病室のアクアパックに酸素チューブをつなぎかえようとした時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485C71B8D9A3D4B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ECC78DA7CAD5F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI実施中に側面X線水冷却ユニット（ラジエター）の水が不足していたため、ユニットが故障。直ちにメーカ（シーメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5F3414ADE627C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後ＨＡＭＡにて吸引開始となっていた。設定変更（−２０ｃｍＨ２Ｏ １分吸引１５秒...
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