事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC8DFD72D87831F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中の患者。低酸素アラームがなったため回路を確認すると、吸気側のフィルターの接続部が破損して外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5257451970DEDF7B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト５００ｍｌであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H628DD13555ED9172
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前輸液はソルアセト５００ｍｌであり患者に予定していた点滴であったが、他者の名前の入った点滴であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EA62B4E7885D05
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は右肺癌術直後で、病棟内ＩＣＵへ帰室していた。帰室後より血圧１６０〜１７０台と高値であったため、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F5C4DCB4F600D0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎手術でマイダスレックス使用中、２ｍｍのダイアモンドバー使用していた。３分ほど医師が使用し、一時違う処置をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DA49511E10B1317
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用しており、ディプリバンの投与量が適宜調整されていた。その時ディプリバンは流速１０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C9CF07C2DCF9D6E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ室に行くため、車椅子に患者を乗車させ酸素ボンベにて酸素投与を行いながら移動した。到着してまもなくSpO...
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