事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18234412B3D1CE92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は２名いる状況で、救急部医師が１人の患者のエコー検査が終了し機械をもう１人の患者に使用した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2587E7A236EA3513
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C59C7EE75EA53C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳのストレートハンドピースを使用中、ハンドピースの回転が悪くなり、ハンドピース自体が熱くなってしまった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343D11A21032894D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、入眠剤静脈内投与後にベンチレーターのバッグが加圧不可能であり換気できないことに気付いた。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F33DE078CA5E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPが、病棟内に3台稼動している状態であった。うち、1台を装着している患者Ａが徐々に酸素化が低下し、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A23735B247FE40A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科・腹腔鏡下子宮筋腫核出術の外回り介助についた。手術が終了し、患者が麻酔から覚醒しはじめた。自発呼吸も出始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B482193F28C9497
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収時、回収用生食のボトルにピンホールが開いていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81D5241057C45480
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用している患者で、１４時の時点では滅菌精製水は加湿されていたが、１５時３０分の訪室時には加湿器が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D40AE538304605
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成の顎裂部腸骨移植術，変形外鼻の器械出しをしていた．術後器械カウントが合ったことを外回り看護師に報告して器械...
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