事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E4B7526D35D772
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング（準備中：生理食塩液で回路内を洗浄・充填）での回路の組み立て時にＶチャンバー上部の生食排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD0EAA1C1D01E40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺し血液ポンプを回し「HDF」を押して治療を開始したが、補液（サブラット）は表示された値で治療を開始してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6779BDB9ECDA1F71
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析時の血流量の設定を間違えた。他チームの患者で穿刺時に介助にまわった。機械に接続し機械操作時に血流を上げて１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B482193F28C9497
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収時、回収用生食のボトルにピンホールが開いていた。
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