事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021F7E6E7FF14DA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13665EC400CEA2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器付きの呼吸器をつけた患者の加湿用の蒸留水が少なくなっており、後で交換しようと思っていたが、勤務交替時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
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