事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0024DD80B38B7B80
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると1包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F43DF5785CE540
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が昼食の配膳時、配膳名札を確認せず、禁食の札も見ず、配膳した為、食べてしまった。(6人部屋に2人しか患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03292CCC215C30B0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A0B4DA2D7099
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0714E7C2B90FCAF6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日勤帯でGIF施行し、胃出血を認めていたが、夕食を配膳した。摂食後、患者に症状出現なし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08012BEC7D14FD41
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C782E799204FEE
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日11時よりCAG予定であった。検査版には「昼延、内服は延食時」と記入されていたため、朝食を配膳したが、半分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5350E99CD4E088
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後、病棟看護助手からおにぎりの中に髪の毛が混入していると連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3AC9A3AC27494
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日の献立は押し寿司だった。卵アレルギーの患者に錦糸卵をのせてしまったことに気付き、それを取り除き肉そぼろをの...