事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050BAEE63348D7C4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1FA2C022590436
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
歯科治療後、倒していた診療台を起こしたところ、尿バルーンが挟まったが尿バルーンがもれてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0C4DB5DEB1807D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中の穿刺針抜去のニュース報告等あるが、当院血液浄化室においても透析開始後は穿刺部の確認を行っていないのでニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29EE26445E3E32D4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で(1)ロセフィン(2)アミカマイシン(3)ソル・メドロールの側管点滴あり。ロセフィン投与後、リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A453523CEB29CF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後患者のビリルビン吸着,CHDF及びそのためのＣＶカテーテル挿入の依頼あり。事前に主治医から腎臓内科に右外腸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424336C78F0F8142
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴の接続部が外れてしまい、逆血した。母にてナースコールあり、直ぐにルート接続し、落下良好に見られた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C5C78482C8FD95C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩのＷルートが手足、動脈ライン、挿管中の児を体交している時にＰＩルートがからみ引っ張られている所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F8DFA43CD2F46C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同職種者が見回りをした際、エアー漏れがあることに気付き刺入部より胸腔ドレーンが抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56DDB749D1785C5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者（間1床空きあり）の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0020698E5D47E5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＮＧチューブよりミルク投与時の接続ゆるみ。ＮＧチューブ挿入中であり、シリンジポンプにて１時間投与されていた。接...
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