事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D4428947D3265C
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科の手術の外回りについた。乗り換えホールにて同意書を確認した際、同意のチェック欄にチェックがないことに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE55D364DA5D72ECA
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98A196A700372EB
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術+人工肛門造設術の外回り業務についていた。術中、腹腔内へセクレア(スポンジ)直径4cmを吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8732DE6FB70D7B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時に、同意書と患者本人に部位の確認行うが、左右の確認できず、皮切部のマーキング・剃毛実施の際、医師に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E7EE3260C2150B5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日に先輩と当日機械の確認を行い、頸骨のトライアウトが1つ不足していることに気がついた。先輩に不足しているトラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1FD6167B15BEBBF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
耳鼻咽喉科の手術において、麻酔導入時、マスク換気をしていたところ、麻酔器のモニターにエラーが出た。酸素流量、セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56400281357B2ACD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PDの外回りについていた。術中、ガーゼの追加が必要となり、ルーム内の引き出しからガーゼの袋を取り出し、開封して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F13F9931FD71190
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556A2C1AF5232A62
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF358FE161BC6A659
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者は早出業務で手術出しを夜勤看護師から依頼された。手術室の看護師に申し送りをする際に,患者の腕に貼付されて...