事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D752643452361
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的で入院。抗凝固剤の服用は中止指示であったが、服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D91D74D4CAF2A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用指示の内服を服用していなかった。看護師が発見したときの残数から予測すると2日間服用していない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4EE033A58B7B62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の朝に開始の内服を服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC5761C146921FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服一日管理トレーニング開始していた。 昼食後、トレー内を確認すると夕食前の食前薬がなく、本人に尋ねたが不明瞭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4CA8250D18F96
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」夕食後の内服確認に行くと、本日は内服しなくてもよいバクタのヒートが内服確認のカップに入っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0B7271CE2F8221
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
再開した内服薬の服用をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18EDC3A6F047613A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に確薬に行くと、「ごめん、飲んじゃった。」と本人より報告ある。数を確認すると確薬表の数と残数が合っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B6C28EC0B9C277D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝、夕に内服薬があった。看護師が夕方の薬を配薬した際、家族から「この薬はなんですか」と言われた。確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3597AA3BACFC43
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院前日に内服薬の残数を確認すると、メルカゾールが1錠多く、エナプラルが1錠不足であった。