事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EECB4B399EC891
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力（手動）をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FCB963E3FC740D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝投与のベニロンをＰＤＡ未認証のまま繋げてしまい、次の勤務の人に指摘されるまできづかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274E5AD2FC61A8DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを交換した時に、三活を半ロックにした。新しいシリンジポンプにセッティングした後、半ロックの解除を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B5A00C04DC0B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット1錠 分1朝食後 21日分 処方のところを、クラビット14錠 分1朝食後 21日分と電子カルテ処方オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2AF8B148E8D38F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1200ｍＬを500ｍＬと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306589079DE0A633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3613B7546DD4B042
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院、緊急手術をした患者の術直後を受け持った。帰室後状態も安定しておらず、指示の確認が煩雑な状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3769F619C723B072
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンＨ内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤（抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
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