事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD8E0F6324E2A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン１５０００単位と生理食塩水５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6ED09850F84D5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3CA3546F25B8FD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0704483E1D633F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にて緩和ケアチームへ依頼があった。疼痛アセスメントを行い、左頭部〜頚部痛は神経傷害性疼痛の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E964F48089312C5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DC2ABAAA850208
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全の患者。10時にラシックス20mg１A静注の指示があったが、中止との連絡があり、他の看護師より伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B151E0018CDF69
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちNsとともに患者を担当していた。14:50にシリンジポンプのアラームが鳴り、訪室、シリンジポンプにつな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173520028CFD2EE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回診が終了し、その後、医師が透析終了時に透析回路から回路静注する薬剤（アリナミン）を追加するかどうか検討し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794D182CAE67475
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
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