事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FE723ED09BA28E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置の介助についた際、腟洗浄のみの指示であった患者に対し、クロマイ錠も準備してしまった。医師も気付かずにそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FBE7CD1B62CDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より内科外来へ電話があり、午前中に循環器科受診した初診患者の処方が、２重処方である上に、各々のワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2697E8716350FC62
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤定数確認時、カシワドール１A多く強ミノC１A不足だった。関係者に確認するとカシワドールの注射指示を強ミノC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2AF8B148E8D38F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1200ｍＬを500ｍＬと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E8A30C9DA921EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時に診察前の採血・レミケードの点滴（１．５時間）の指示があり内科処置室で開始（１６６ｍｌ／ｈ）した。終了予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D17D0834B94BA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主事伝達不備。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4515A93871BBEAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4880BADA95824CA5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋と注射カレンダーを手の持ち少しずらしてないよう確認し、サインをして点滴交換した。注射箋と注射カレンダーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540EDD7F4EB4E11E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Ｃａを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541FE442198A0E0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
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