事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B9E787E99C75E7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌外科・甲状腺悪性腫瘍手術についた。日勤看護師より器械の申し送りを受け、手術終了後に器械カウントを行いステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A502AF26CB15D20
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221D7BC6D6C7875C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に出したディスポ製品が有効期限切れであったが、確認を怠り患者に使用した。手術終了後に包装パックを見た際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B11CDB8080D861
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485C71B8D9A3D4B2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540A05223FEF60BA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入中の患者が死亡し、ペースメーカーを取り出す際、医師がメス刃を使用した。その後、死後処置の片づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CD19B6119537F6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時インスリン自己注射針を回収し、毎回注射針を患者に手渡していた。当時患者本人を含め2名の患者のインスリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67293C63470FB270
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後AVインパルスを除去する指示を確認していた。15時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71D00CF1776CFF0D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が消毒を終えた際に消毒鉗子1本をミッペール(ダンボール)に落としたことを確認した.外回り看護師が忙しそうだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1F1AF8012EB775B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科・脳腫瘍の器械出しについた。手術前の器械カウントはOKだった。しかし、手術中に不潔になった器械に関し...