事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AB8F8454806136
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜で入院の患者。深夜で出勤し、定時の静脈注射の読み合わせを行い、ダブルチェックで確認した。６時の定時注射を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7575B496B6DED1C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、緊急入院された患者さんを日中勤帯で受け持った。10時〜20時予定で、ビーフリード500mlにアドナ10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF3025F1B46BE4B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スミフェロン３００万単位を１８時に投与指示あり、２０分前に冷蔵庫から出し、スミフェロンである事を確認。ダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE5293B57E1A8F3E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50％糖液１８ｍｌとセルシン２ｍｌでトータル２０ｍｌをシリンジに準備していた。術中に「セルシン２ミリ」と口頭で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA6883854C615A73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
准看護師は患者のインスリンの単位が変更になったとを申し送りで聞いていた。指示は、ノボリン50R 朝は10単位、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5B382E550625763
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前血糖測定後の未実施BOXに指示簿が入っていた。その後、ダブルチェックでインスリンを用意した。受け持ち看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9765CA2E2149D1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカカプセル７５ｍｇのところ、２５ｍｇを間違えて調剤してしまった。監査者も見落とし、患者に手渡してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC7A60998C9FD886
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼頃、リーダーより皮膚科処方で本日からストロメクトール１錠/日４日分処方されたと指示を受ける。その薬が病棟に届...
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