事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04308C33078FA387
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A342F35CAA6E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBD99C57F62F961
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析3時間目に流量間違いに気づき、流量変更。医師へ報告した。ダイアライザー残血はみられず、患者には影響はみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246E3EA793C82715
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症にて脊椎固定術を行い、術後４日目の患者。ＡＤＬはコルセット装着し点滴棒にて独歩。５日後まで抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2887F0E3341C091E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分に訪室すると、アドナ入りのソルデム３Ａ点滴が１７時３０分まで滴下されており、急速落下が発覚する。休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2971B5ABEA471F5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、翌日10時までの点滴の指示あり、18時すぎに点滴交換施行。3時、訪室すると点滴が空っぽになっている。3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1E35B26678D369
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯受け持っており、点滴の本体がアクチット500ml1Vに強力ネオミノファーゲンシー20ml2A、アデラビン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B45ED67508A4D03
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクナ梗塞の患者。前日までの点滴では本体1日2本投与（40mL/H）であった。当日11時更新の点滴分から1日1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4187EE52813BE952
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎発性腹膜炎手術後に除痛のため、バクスターインフューザーにレペタン３Ａ＋生理食塩水９７mLを注入し、皮下注射で...
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