事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDC6F0B086C5402
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13:00疼痛があり、担当看護師がレスキュー（１時間量を早送り）施行。ナースコールがあり訪室すると痛みの訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277E60CDE1F25413
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前、オキシコンチン（５mg）４T２×で内服していたが、吐血で緊急入院。入院後CSIへ変更し疼痛コントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281B8A4987B95875
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7:40患者の経管栄養が終わったため、内服薬を注入するために、処置室で小鉢を使用し錠剤を粉末にする作業を一人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H298120AFFB0D1CD0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服に関しても自己管理できるように訓練中であった。高次脳機能障害はなく、診療の指示も通じる状況なので、自分で管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C09B7CF2CD1FFBC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝、テレミンソフト1個挿肛の医師より指示あり。9時のオムツ交換前に患者の床頭台の引き出しへ置いていた。順番に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F8B47979F21DE8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時頃、自室のカート内に明日の昼分の内服袋に気付く。昼後にカート内の薬はなくなっていたため、重複した様子。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E43E0C5AE59A3EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時出生の児に２４時間後のK2シロップを１９時（与薬時間に赤丸がしてある）に与薬に行った。カルテに記載しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB8B6429508F15F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＰで入院中の患者。内服は持参薬を使用していた。内服飲み忘れなく内服自己管理であった。持参薬が、夕よりバイアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C4E80B3D4FD1DAC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院に向けて、内服薬の自己管理の練習中。入院時より、吸入薬（アドエア）は自己管理しており、9時と21時に、吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BD77E67E8E827F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複注射の危険。10：30頃、入院中他科の外来を受診した患者に他科で注射が実施されることとなった。外来診察医は...
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