事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135E4FE80D5A5419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時４０分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時２０頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAC7194B769F0CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時半頃 ノボリンR2単位を点内に入れている患者の注射準備者として、薬剤を取り出した際にノボリンRを冷所より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A48246D036A1CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転棟となった患者。内服薬の投与量が細かく変更になっており、転棟前に薬局で変更処理してもらっていた。指示通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3886C2310394C27B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30他の看護師から指摘を受け、配薬していないことに気づいた。その後、内服準備を行い配薬を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418B21692CC272AF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝前ノボラッピッド注フレックスペンとランタス注ソロスターの2種類のインシュリンの指示がでていた。伝票にも2種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4191A566E4491C52
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が昼食前の配薬準備をしていたところ、前日の昼食前の内服薬が配薬されておらず、無投薬が発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5742A8BE5F2515BA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時頃、夜勤者が内服薬確認中に昼食後の内服薬が残っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A99B2294564EE65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当していた患者Ａは一日BOX管理であった。深夜で担当患者の内服薬を確認する際、指差し・呼称で確認する。他に担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF833C1C239C77D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時にオキシコンチン20mg１Ｔと5mg１Ｔを内服しているが、20mgの分を渡し忘れ5mg１Ｔのみを内服した...
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