事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056E58312C277131
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBB563D67C4F4E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の10時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5D438536FFE6AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の患者へ消灯前、飲水は0時以降できないこと、ただし、明日朝7時には血圧の薬を内服してもらう事を説明した。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B2BA6898248CC3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンRのスケール打ちの指示があった。7:20患者の元へ行き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DF0A4F401189FE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日外来の患者の注射準備で、本日土曜日と明日日曜の確認を行った。患者が来て作成するときに、手前から取ったが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF0BD710FA30494
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より新しくあがってきた内服薬をカストへ詰める準備を行う時に、朝、昼、夕で内服するビオフェルミンを朝、夕、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40EAF225F58A1018
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備をするのが遅くなり焦ってしまい処方箋の確認はしたが、アルダクトンA 2T 2×朝昼のところを朝夕で準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45D33E5A5E1A8FC0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始の内服薬が3日前の夕方に病棟に届いており、翌日開始だと思い込み、日付の確認をしないまま内服を組んでしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547317D3959C5224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後、腹膜播種の患者。疼痛コントロール中の患者は、デュロテップMTパッチ2.1mgを看護師にて3日毎に張...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56B463E5B0868D47
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日、受け持ちの患者に抗がん剤(メソトレキセート)治療が入っていたが、10時開始という指示を見落としてしまい...