事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯中にＩＣＵ看護師より電話があり。Ｒｐ５のデパス（粉）不眠時の薬袋に、Ｒｐ３朝食後（粉）の薬が入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B392B5F853099C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート通常1日3回錠のところ1日1回3錠で払い出してしまった。転棟の際、病棟の担当薬剤師が初回面談をした際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B67B15988A6921
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院内服薬の鑑査で、タケプロン７錠のところマグラックス７錠が調剤されていたが、気付かず病棟へ払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E967DB23E92509D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミノレバン１Vに強力ネオミノファーゲンシー２Vを混注し投与する予定であったものの、アミノレバン１Vを２Vと誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95ADA3F2BEB7B675
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナウゼリンDSが頓用で１回1.5ｇと過量であったが、１日３回と勘違いし、そのまま調剤してしまった。翌朝の処方チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC314EF40092BD268
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
濃厚ブロチンコデインシロップが１回２ｍＬ １０回分で処方されていて、１０目盛りで調剤するところを２０目盛り分で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD129EDA3241EA542
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射剤調剤の際、ピペラシリン２ｇのところを間違ってピシリバクタ１．５ｇが取り揃えられていた。鑑査の際に気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA9499BA87BFA723
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤鑑査時、薬剤錠数の間違えを見落としてしまい、病棟へあがってしまった。（ダイアモックス１日分のところ、１４日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE751EF99E31DF6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ糖注５％２５０ｍＬから１１２．８ｍＬ抜き取り、ラステット注１０ｍｇ５ｍＬを２．８ｍＬ溶解し、全量１４０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF737B466D72CF75A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「プレドニゾロン」１錠／１日２回朝夕食後 ２８日分の処方において、【０．５錠入／包】を５６包調剤すべきところ７...
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