事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08012BEC7D14FD41
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144EAF009F985CB1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身倦怠感にて入院中。食事に献立としてバナナがあった。調理師は盛り付ける前に皿の枚数を数え、皿に異常がないか1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C7B2BD10D638F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕方本人がナースステーションに来て、朝食後内服のパンビタンを昨日昼と夕にも内服してしまったかもしれない、と申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216D8D6FB2FE991E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前から内服は本人で管理していたため、入院後も本人管理を継続していた。毎食後、内服したかどうかの確認は行なっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226AD437B9EFA97E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳トレーに主食の麺のみ無く、配膳に関わった者は配膳したと言っているが、患者に配膳された時は無かった。病棟から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B82DC43ACAD82A9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服確認を行うと、夕食分の内服薬が1包多いのを発見。本人に確認するも前夜は間違いなく内服したと話す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D5144BDF7A797C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40BFCAF629DFADD1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワーファリン内服患者の朝食に納豆が出ていた。患者は食事を全量摂取していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4123FB03CD57B9A3
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食時、たまごスープが配膳されなかった。