事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18234412B3D1CE92
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は2名いる状況で、救急部医師が1人の患者のエコー検査が終了し機械をもう1人の患者に使用した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A08F3539B9B2C64
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清拭時AVインパルスを止め、清拭後AVインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。1時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A502AF26CB15D20
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2587E7A236EA3513
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485C71B8D9A3D4B2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D5F3414ADE627C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後HAMAにて吸引開始となっていた。設定変更(−20cmH2O 1分吸引15秒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FCB20C34E993AD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際、本日離脱した呼吸器が横おきの状態で加湿器の電源がONのままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67293C63470FB270
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後AVインパルスを除去する指示を確認していた。15時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7325E3ACD22A5E9F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頻回再発型ネフローゼのため、シクロスポリン・プレドニン導入目的にて入院。KN1号5ml/hで点滴開始し、1日2...