事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
430件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0039327D831699FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを４週間も内服していない事に気付く。 Ｄｒ報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC3E21775E5360
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0159F5EA96655404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F89BB58EE1FE70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036F887FE1ADD37E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054051BBFB63FF98
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のオキシコンチン３Ｔを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン３Ｔが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0600AFE9BBA727F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の食事介助に入った際、前日の夕食分の内服が一日配りのケースのなかに残っていることに気付く。
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