事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
184件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E486048E648368
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと２人で指示簿を確認。「アタＰ（２５）１Ａ＋ＮＳ１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0127B40CDFEE0D8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056E58312C277131
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC9ADF1BC83972
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置（ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD194A0F70246D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日午前中手術にて、朝の巡視で起床時に内服する薬の確認をした。その際、朝中止にしておかねばならない血糖降下薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117702C80088E71A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科より内服継続であったユリーフ錠４ｍｇ、アボルブカプセル０．５ｍｇをセットしたが、ユリーフ錠朝・夕で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135E4FE80D5A5419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時４０分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
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