事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C0852A24A3B2EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時前に、対象患者の注射処方箋をみて、点滴準備を行った。内容は、9時の側管点滴3種（ラジカット注30mg100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382CD9AA59F2EAB3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血グロブリン１5000mgを3日間の指示で施行していた。翌日の準夜勤務が深夜勤務者に申し送る際、画面上、献血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468A5C57F1B491E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の薬剤師が病棟から連絡を受け、エリスロシン錠２００ｍｇ ２錠 ２回：昼夕食後 １日分の処方箋に書かれた投与開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F95488F75D60BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より内服中止の指示がでていた。ダブルチェックをし配薬カートを修正した。その後夜勤帯の看護師に申し送りをし記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55EB8ABF50FDF31B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプスが１日１回で投与されていた。その指示が１日２回に変更となった。電子カルテ上は、１日１回と１日２回の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57CB64F876D97D84
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴でダウノマイシン注のかわりに同じアンスラサイクリン系のアドリアシン注が処方されており、医師へ問い合わせを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98A11698356D6D14
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値に合わせてインスリンの投与量が変わる指示が出ていた。夕食前の血糖測定で、外科の指示と思い込み、インスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB07EEE877852F404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日退院患者にボルマゲン坐薬の退院処方を主治医が入力しようとして、間違ってボルマゲン錠を入力してしまった。８分...
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