事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D17D0834B94BA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
主事伝達不備。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4515A93871BBEAA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E01AFFE7D87F53
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに対し抜歯をした。抜歯時に回転切削器具を使用しており、その器具を衛生士が紙コップに入れ片付けた。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540EDD7F4EB4E11E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Caを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C80969F50A0729A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でCV抜去と腹水穿刺を行った。CV抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70CF97BB1C783D06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
Drより口頭で他の患者が持参を忘れたリツキサンの前投薬を与薬するよう指示を受けた。Drと自分でWチェックして、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB2E397584D29AB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来治療室で化学療法中の2名の患者に医師より内服薬剤の処方が出された。患者A、Bに対し、出された薬剤を、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED4526590DAA9E90
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ネスプ静注用30μgプラシリンジ2本」を皮下注射の患者がいたが、オーダー画面上の「皮下注射」の指示を見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFD3518EEA063365
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のランダ48mgを生食500mlに混合注射する際に、49mg(98ml)注入したところで誤りに気づいた。...