事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291C3338B1C86CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ｍｌ/ｈで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C96E47671B64727
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で膵臓全摘後の患者を受け持っていた。２２時のメイン更新時、オーダリング上の処方画面を確認し、処方通りメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38705FDF7E4D1317
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に入院臨時注射でカタボンLowの処方が出たためPCから抽出を行い、病棟に払い出したが、夕方薬局に返品になった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AEE104109F0C4C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダーが一部要実施で、一部非実施であったが、システム上要実施のアラームが鳴ったため、一部非実施に気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53241E59ED3D29EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者であり、0時交換したボトルが、3時の巡視時に点滴が滴下していなかったため、速度を速めた。6時に...
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