事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AD273A8F5B7D44A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌時の接続ミスによる不完全な滅菌。 遅出業務で、硬性尿管鏡をパックしステラッド滅菌を実施した。翌日硬性尿管鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C267A886AB85D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化器外科、直腸切断術にて、麻酔導入時、血圧60台、心拍数40と低下した。その後、医師が行った事を確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE6C674A9F39AC5C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者より頭蓋形成術に使用のインプラント、ドリル、ドリルの先を受け取った。ドリルのみ未滅菌と聞きドリルのみ滅菌し...
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