事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB543CD52D62AC5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンカロン錠を１４錠調剤するべきところ、ウブレチド錠を１４錠調剤した。鑑査者の指摘により、間違いが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32707A8333DCFEC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン注5Aと生理食塩水（20mL）3Aの処方の所、ノルアドレナリン4A、フェノバール注1A生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E80582DBCE34BC8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注５０mgの処方箋でフェンタニル注が誤って調剤され、払い出し時、看護師とダブルチェックを行ったにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538DAB3C5021F7D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ATCにて、ブロプレス4mg0.5錠4包を誤って、ディオバン80mg0.5錠4包で調剤した。鑑査にて発見される...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86512DE6A9D16C5B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来予約注射を調剤していたところ、デリバデクスヘパリンロックとリュープリンSRを取り違えて準備した。看護師の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BAC0E6AC16CD81C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロンVG軟膏とリンデロンVGクリームを取り違えて調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E403F81A2FF8362
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（一人目）は外来院内処方でバルトレックス錠を調剤すべきところ、間違えて一つ下の棚にあるバクタを調剤した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FED9E5D20E82284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠１錠が処方されたが、ベネット錠１錠を調剤。鑑査で発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB51A80E3FDEFD95D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジン２Ａ＋生食５０ｍＬを調剤して払い出すべきところ、５％大塚糖液５０ｍＬを調剤して払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD235C02CB416D373
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤBM錠とレバミピド錠の一包化30日分のうち、１包にディオバン錠とレバミピド錠が入っていた。病棟担当の薬剤師...
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