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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254C8C0E5DAA5AFA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg/日から60mg/日へ増量となった。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90690CDC61FD87
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を服用させるために病室を訪床した。内服前に処方箋に書かれている名前を呼び返答あったため薬の名前が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H306589079DE0A633
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA419F474F00CFF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中であったが、発熱持続しており、化学療法後にて倦怠感も強い状態であった。内服薬を看護師配薬にするこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CC9A7778CFF75F2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C62D81D69EB31AF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、患者の状態を確認しに訪床する。体位を整えようと枕を動かすと、オキシコンチン20mg1錠を発見する。吐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ED9CFF6D99EDB38
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は全てNs管理であった。準夜勤務者が配薬準備中に、夕分のTS-1のセットがなく1日分残数が足りないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0388EBBE617DFAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg/日から60mg/日へ増量となった。19...