事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6A4C0192372F36
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316DBF43729AF37D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎後方固定術の外回りにつき、病棟に患者を迎えに行った。ナースステーションにて申し送りを受け、手術持参の抗生物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7EE3260C2150B5
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日に先輩と当日機械の確認を行い、頸骨のトライアウトが１つ不足していることに気がついた。先輩に不足しているトラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A60AD2A9A59C871
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
緊急の子宮内膜掻爬の手術の外回りNsについていた。OP室ルームに入室後、主治医よりカルテを見せてほしいとの依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556A2C1AF5232A62
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56400281357B2ACD
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PDの外回りについていた。術中、ガーゼの追加が必要となり、ルーム内の引き出しからガーゼの袋を取り出し、開封して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5641CCADEB21B315
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳外の開頭腫瘍摘出術の閉頭時、自家骨を戻す際に使用するスーパーフィクソーブの器械を術野に出して使用しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9243E109451610C8
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
聴神経腫瘍の手術後頭部から出血があり、再開頭するため、再開頭の準備と片付けを手伝うようリーダーから指示を受けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA96AECB95BBF9418
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より２時間早く決定した。患者家族にも連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC9C0223F11532C4
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
ME側でRCCを使用する為、認証しておくよう指示あり認証したが、その輸血は使用しなかった。
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