事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC372398D260B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時には抗凝固剤の持続注入が開始されていたが、一時間後に静脈圧警報が鳴り、持続注入のスイッチがOFFにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC46490C093BA6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは外来化学療法センターでアービタックスを受ける患者の前投薬（生食５０ｍｌ＋デカドロン１０ｍｇ）を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29567415EA30A98B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にブロンコファイバースコープを使用した。洗浄器にかけ、乾かした。10時チューブ内の水分をとばすため、吸引を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2999FF4C823000FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、外来化学療法センターでアバスチン・タキソテールの治療を受けていた。患者は、入院で２クール治療を終了し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4579453D75FA2634
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため、腹式単純子宮全摘出および高度癒着による腸管損傷に対し、小腸切除を実施。（手術時間５時間２８分・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C49A92075D81D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A型肝炎と日本脳炎の２回目の接種予約で来院。母子手帳持参あり、日本脳炎の２回目は接種歴があるので要らないと話し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D50AD83BE1ACEF7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法において輸液の取り違えがあり、誤ったまま抗がん剤を混注し外来化学療法センターに払い出してしまった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CD6397FC47EE99E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査終了後、ファイバースコープ（GIF-Q２６０）を装置から取り外し、洗浄の為、インスルネット（蛋白分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7633E5C0550D6996
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハーセプチン投与後にカイトリルを投与の指示であったが、カイトリルが先に投与された。
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