事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0860C4290320DF99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リズミック2T×2のところ、3T×3になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。1週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A553BFD5F61C6C8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量(1.75mgから2.25mgへ)になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178B91C972881FB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
クリーム剤のところを軟膏で調剤。検薬時に発見。再調剤となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3658B626C7979D57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイドロネル錠(200mg)2錠、分1、90日分の処方が出た。異所性骨化抑制に使用する場合、通常用量は4-5錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFEF9411AF1286A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アゼプチン錠で処方があったが、間違えてアダプチノールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A521A72DFCD0E5A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬交付窓口にて、別の患者の薬を交付してしまった。患者が自宅で薬剤を使用する際、薬剤ラベルの名前が違うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H552AC71841B2548C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
献血アルブミン25%50mlの処方に、アルブミナー25%50mlを調剤し払い出してしまった。同日中に調剤者本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4AB36B13315A06B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者にオキノーム散10mgが処方されたが、5mgを調剤し、患者へ払い出した。麻薬担当者が麻薬処方箋で確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4E3E32B0F42B03B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤情報提供書のミス。 外来処方でプロスタリンが追加になった。 その際にプロスタリンのところを誤ってプロサイリ...