事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049F240D5028616C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A64883BC51D3511
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを1人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬(ドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFFE38E0D8E1C91
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始の指示であったが処方されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C73C3928D89B294
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426807BC257483
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アサコール9T 3× 計63Tのところ、計83Tで出庫し病棟より指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A228B8FB1E615F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミヤBM細粒 0.5g 1回:夕食後 1日分の処方を、1gヒートで調剤した。鑑査者も発見できずに病棟へ搬送され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D93EFF0510ADAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院臨時処方せん調剤において、ムコダイン錠250mgを3錠2日分で全量6錠を調剤するところ、ムコスタ錠を6錠調...