事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173520028CFD2EE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回診が終了し、その後、医師が透析終了時に透析回路から回路静注する薬剤（アリナミン）を追加するかどうか検討し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5457A6E02FE750
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入患者の不均衡予防で、透析中にグリセレブ200mlを施行している。3時間透析の患者でグリセレブ点滴のポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD0EAA1C1D01E40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺し血液ポンプを回し「HDF」を押して治療を開始したが、補液（サブラット）は表示された値で治療を開始してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F7953815E7DADC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その日に使用するクロールトリメトンとネオファーゲンを人数分用意してから、注射箋と確認してそれぞれの患者のトレイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8389B011541A7A8E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室オリエンテーション二回目。人工呼吸器準備を行い、確認シート左上にＢ患者の名前記載あるが見落とし、Ａ患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8392D2DBA9421B85
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０日前のカルテに「ＢＵＮ高値に対してアミユーを停止して経過見る。」と記載があるが、今回の定期処方にアミユーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDA8C0A718A068D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設の方が「5分前にコンセントを入れた場所はありますか。漏電警報が出ています」と来棟。施設の方同士が中央と電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF15257F702D977B7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析開始前の薬剤準備の際に、注射ワークシートにタンデトロン2アンプル・５％大塚糖液：透析開始時から4ml／...
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