事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDBD58D1C2743866
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務帯での投薬カート内チェック時（２０時）、当日時間薬のカセッターに１６時与薬の球形吸着炭細粒マイラン発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47204C4AF98DC5CF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病にて入院中。朝前にアピドラ注ソロスター6単位施注予定であった。Ａ看護師は6単位準備し、注射台に置いていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B16256CD5EFDDC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：00オーダーの抗生剤を混注した際に確認を怠り、同患者の同日21：00の注射薬剤（ヘパリンCa）をPDAで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC434C8D1F5546781
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬のラミネートの誤嚥にて入院中。十二指腸にある事がＣＴにて明らかにされ、便こしの指示あった。その後、ポータブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223C6580D1B6A91A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時３０分初療室から救急病棟に入院待ちであった。医師から外来看護師に当日分のカタクロットの点滴を入院でオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D09D8E70914A81B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射取り揃え看護師の準備した物を混注しようとしたところ、薬剤・指示量を確認すると指示量は0．5A1mlに対し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9184BB2C7CADA87
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の一回配薬で配薬カートに薬剤をセットする段階で、同じ内容の定期処方が重複で処方されていたのに気づかずにセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75AFDB76D5E946D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンマリン１ｇ×２のオーダーがあった。ダブルチェックをしようとしたが、入院が重なり、ナースステーションに誰もい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC77A6830374A422E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて持続点滴中の患者。15時にICUより転入。持続点滴ポンプを3台交換。その際、ハンプとヘパリンの持続速...
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