事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5244762B658752FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法決定し、イメンドカプセル内服の指示があった。本来は1日目は125gのイメンドカプセルを内服するべきであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC9ADF1BC83972
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置(ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA042D7C7BD7ED25D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に退院した患者。当日の準夜勤務の他看護師が投薬カートに屯用薬の残薬を発見した。患者に連絡をとったところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD87F4AEACEFF62B7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。2開始の定期処方を担当薬剤師が配薬せず、その後病棟にも上がらず、そのまま調剤室に放置してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CF955D90A148724
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服を夕食後にも服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF33D1FFD50ED5B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中であった。訪室すると夕内服予定のクラビットを朝飲んでしまったと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFDBBAB1E857AB13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に内服予定だった食後2時間後の内服薬(ブイフェンド)を渡し忘れた.勤務中に他の看護師によって発見され,医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2AF8B148E8D38F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1200mLを500mLと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C3A588166379ACC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃癌術後、腹膜播種で両側水腎症になった患者で、約半年前にステント留置をされている。今日は3回目の交換日であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3AD13D48740A932
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンパ漏にて治療中の患者。3回/日、サンドスタチンの皮下注射を行なっていた。朝施行する分を深夜帯で準備する際、...