事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E89C94D92C7EF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンをスライディングスケールで実施していた。22時も血糖測定の指示があったが、インスリン指示表に眠前イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EFF4E924D742C2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で交換の５００ｍｌ輸液１２時間で投与指示であったが、２４時間で投与されていたことに、深夜帯で気付かず、日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C96B2B96D8AC27
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理（薬ボックス使用）していたが、間違えがあり朝食前に看護師にてセット確認を行っていた。内服薬一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2A4A538736B203E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法予定の担当患者を受け持っていた。情報収集時に前投薬と制吐剤の内服があることを見落としていた。また与薬準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B74436DD7B6C6E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射をしている患者．日勤看護師が昼食前のインスリン投与実施ラベルを確認したところ，昼食前インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4156ED18137FC972
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に投与する予定のラシックスを投与し忘れていた．深夜帯の看護師によって発見され，１時５０分頃投与する．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3C6137EB1E233A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポンタールシロップを投与するために準備したところ、５日前に使用期限が切れていた。期限が切れた後に４回投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89FA42F6A4F8E4FD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対して、オキシコンチン20mg/日内服にて疼痛コントロールはかっていた。主治医より、朝食・昼食30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2891280DFA4257B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２４時間の持続点滴８０ｍｌ／Ｈ中で、深夜当事者Ｂは休憩に入る為、当事者Ａに持続点滴の更新を依頼した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF261AB7B88D57B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの量と投与時間が変更になったが、前回の指示のまま実施した。
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