事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA112552F8A5FFD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
痙攣で入院予定の患者。酸素投与10Lで投与中、救急外来から救命ICUへ入院のためストレッチャーで移動する際、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0488D169656C18CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理となっており、朝の薬飲み忘れたかも。飲んだかどうか覚えていないと詰め所に来られる。薬の残数確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F4E0BFCF1EF7497
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時〜10時分の点滴を作成する際に冷所にあるネオラミン3B(前日の20時〜2時分)分が冷蔵庫に残っていることを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEBC39CA165F9352
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg分2で8時20時に内服中。当日21時に帰棟予定で外出されたが、20時分のオキシコンチンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9460DC5F46187446
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIパス1日目の患者。朝の情報収集時から、パスの指示欄にしか目を通しておらず、パス使用時の内服薬を把握してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H682DCD26E31D6435
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目の患者に1時間で100mlの速さで入れる点滴を30分で400mlの速さで投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H429176A88EC4810A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤ラウンド時、患者より昼の内服を飲み忘れたと申し出あり飲み忘れが発覚する。日勤で昼の内服を声かけし、確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3DD4C4292BCD569
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 訪室すると、持続点滴(ソルデム3A)の残量が100ml無いのを夜勤者が発見する。16:00前にラウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8D869AC0089E00
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB22D6F12C383B938
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事