事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C05B5609C63DB2E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者。内服は自己管理で、スピロノラクトン25mgを朝内服していた。10時頃、主治医から翌朝からスピロノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD330D6DB919ECD81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後1日目の患者は抗生剤を9時に投与することになっているが、当事者が抗生剤投与を忘れていた。12時過ぎに投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA58120B3111FA7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者一覧に、看護指示として時間薬であるベネット１７．５ｍｇ１（１回／週 起床時内服）が記載されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539F5FE26221C6BD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6時投与のメロペンを2時間で投与の指示がある患者。間違って1時間で投与してしまう。ダブルチェック時に25ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF6D51073F76B413
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時半頃、内科外来より入院。入院時、点滴の滴下速度の確認を怠ってしまった。外来からも点滴の滴下速度については...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183CCA0B968A5F3B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「自己管理薬」 17時15分、準夜勤務の看護師が内服前の確認を行った。内服ポケットに18時と24時の分が準備さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380812F1EAA7334D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服指示書、指示コメントにワーファリン4錠と指示されていた。 ドクターが5日分処方したのを5Ｔと鉛筆で記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90EFD189653C0BEA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕よりフェロミアの内服が開始であった。自己管理にするために投薬車に入れてあったが、ウテメリンのみ配薬し「他のお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB9A9DC8EE0F54A9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンを確認したところ、８：００のランタスの札が残っており、パソコンを調べるが、同時刻のヒューマロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C47CE46042D9DDE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクトネルが処方されている患者に、妊娠の確認をしたところ挙児希望があることが分かり医師に連絡、中止となる。
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