事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF0CBB590024CC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分よりソルデム３ＡＧ５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈで投与していた。点滴は右正中静脈に留置されており、落ちム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809AE61316F92E2F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、TPS使用。１回１０〜１５秒位作動させ２０分経過していた。TPSハンドルが触れていた患者の右口角が表皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDACF6B372DF27102
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院、13：30から両斜視で手術施行の患者。手術前に施行指示であった筋肉注射アタラックスP注50mg、アトロピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD76C9E3FA1B8E655
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パルタンM錠他を処方されていた。前日、パルタンM錠が6錠分３で追加処方されており、当日、朝食時に内服されようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A7E93CD7B51F465
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院中の患者。入院時より内服薬を自己管理しており、看護師は毎食後に薬を飲んだか口頭で確認していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AAA0A4271DFEF62
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口蓋裂の手術後１０日目、ロキソニン・ムコスタを分３で内服中であった。午後、夕方の内服を配薬する際に患者の分を忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A60AD2A9A59C871
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
緊急の子宮内膜掻爬の手術の外回りNsについていた。OP室ルームに入室後、主治医よりカルテを見せてほしいとの依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509259C27B286C04
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、口蓋瘻孔閉鎖と鼻変形の修正のため入院となった。術後、創部の疼痛に対し疼痛コントロールのためにロキソニンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDAE55CAE9A6947B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DCM疑いにて入院中の患者。内服管理は自己管理であった。夕方、主治医より患者が本日朝のピモベンダンを内服してい...
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