事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541FE442198A0E0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC93982632052CC81
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小綿球を器械出し看護師が一人で確認した。術中、外回り看護師が確認すると不足が発見された。術野や周辺になし。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBDBDF527FB74B4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時に尿量測定550ｍｌ。6時間で650ｍｌ以下の場合はラシックス1A静注指示があったので施行した。13時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3987865139F9554
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B7C6996A25355E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服をカートから取り出し、翌日分の内服薬を１患者ずつセットしていた。患者Ａの内服カートを開けた際、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483BC55379715768
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：50頭が痛いとナースコールを受けた。その時部屋担当の看護師は検査の迎えに行っていて病棟に１人だった。また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD164F1C087DE631
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前１０時ごろ、「前日の夕食のトレーに夕食後薬がのったままになっている」と栄養管理より連絡が入る。患者に確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A5BDA71E8DBC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右内頚からＣＶ、スワンガンツカテーテルを医師にて挿入。右股トルネードフローより投与中であったピトレシン、プレド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4E26F61B2C829
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素１．０Ｌ／ｍｉｎで使用しているはずが、流量計が５．０Ｌ／ｍｉｎになっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3536EEC4975289E7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬（セレネース）の投与。
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