事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4BEB314490092B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C59C7EE75EA53C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳのストレートハンドピースを使用中、ハンドピースの回転が悪くなり、ハンドピース自体が熱くなってしまった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67293C63470FB270
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後ＡＶインパルスを除去する指示を確認していた。１５時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7E8C5A16E4643E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DA297478A53357
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法中であり、復温を開始していた。アークティックサン（低体温療法に用いる機械）の設定を誤り、予定より速く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DAE1CB3E301709
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1.5時間経過時のコンソールonline自己診断にて密閉系漏れの異常が発生。手動にて再診断行ったが再現...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD636CF760EDEE50E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクターの接続時に、三活のロックをしたまま、生食をルートに満たそうとしたため、圧力がかかり、インジェクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBB58583EC1B9CA8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の手術時ガスの吸引と通常吸引とを同じ吸引器で行っていた。使用時に吸引弁が開くシステムだった。腸切操作開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF6D98732095C440
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電気痙攣療法中に押すべきボタンの隣にあったボタンに手が触れてしまったようで、そのまま電気をかけるボタンを押した...
▲
page
top